一个东北县城的医保控费挫折

中国医保多为县市统筹,宾县打击欺诈骗保行动折戟,折射了医保基金监管的普遍困境

现有控费格局下,医保和医疗机构渐成“猫鼠”关系,这并不能从根本上解决优质医疗服务供给不足的真正难题。

在距离哈尔滨市中心约80公里的卫星城宾县,当上医保局局长一年多的刘雅晶正面临职业生涯中一场严重危机。不仅半年前作出对当地一家医院的执法决定遭到上级驳回,纪检委也准备对她作出“党内警告”的决定。刘雅晶走马上任之初,就试图按照国家医保局的部署压缩医院开支,以打击欺诈骗保撬动医保基金“节流”,但她很快就尝到失败的滋味。

44岁的刘雅晶此前曾在宾县当过17年组工干部,职业生涯中的新机会源自2018年新一轮机构改革。2018年5月底,国家医保局挂牌成立,这一安排旨在以医保控费为抓手,通过询价、购买、监管等改革,控制不合理费用增长,倒逼医院深化医改。机构改革中,除国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责之外,曾长期并存的三大基本医保制度,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险,也从卫生与人社部门统一整合至新的医保局。

新一轮机构改革力图代表购买方的医保局与代表服务方的卫健委形成制衡。此后,各地机构调整从省一级到县市一级层层落地,改革的涟漪逐渐波至基层。2019年2月,宾县医保局得以组建时,已是国家医保局成立的大半年之后。

国家医保局成立后,基金监管、带量采购、医保目录谈判、支付方式改革等成为几大抓手,核心都是控费,打击欺诈骗保行动更是在全国范围内轰轰烈烈开展。当年11月,央视焦点访谈曝光“沈阳骗保案”,将这一行动推向高潮。而在宾县这个人口不到60万的县域中,全县每年医保盘子将近3个亿,基金每年仍有几千万结余。但基于历史上新农合崩盘经历和现实中粗放管理的紧迫现实,宾县医保局仍将基金监管视为头等大事,甚至更改了控费方式。

随着国家医保局将“打击骗保”上升为一场全国范围内的控费行动,宾县也在2019年下半年开启打击欺诈骗保的地方实践。在认定当地一家民营医院严重违规后,刘雅晶及宾县医保局却深陷纠纷。被指控为“严重违规”的医院对执法决定坚决抵制,院长实名向宾县纪委、黑龙江省纪委甚至中纪委举报。去年底,刘雅晶为此也曾到北京信访,向国家医保局局长胡静林发去“求助信”。

最终,宾县医保局的执法决定却被推翻,整个过程一地鸡毛,也暴露基金监管缺乏规范可循的困境。控费行动遇阻背后,医保局和当地医卫系统在宾县关系微妙。更是以医保局为推手深化医改行动的基层缩影,有观察者认为,单纯依靠控费推动的医改阻力重重,难以治本。

当前,医保基金监管的重要性在高层表态中不断被提及。人口老龄化、经济增速放缓叠加疫情冲击,目前全国的医保基金总体吃紧。而中国医保基金统筹层级低,在市级统筹尚未做实下,县级统筹仍是中国大部分地区医保基金的主流管理模式。以县市为基本单位的基金监管更为脆弱,专业能力不足、立法落后、部门博弈等因素,也制约着基层开展基金监管的力度、广度与合规性。

控费曲折

6月15日,在县政府要求下,宾县医保局撤回了去年10月的稽查结论。此时,宾县开始打击欺诈骗保行动即将届满一年,一切又回到原点。

2019年7月,宾县启动打击欺诈骗保行动,为弥补专业能力,医保局委托外部机构参与“大排查”及“民营医院专项检查”。第三方机构稽查后认为,辅仁医院涉嫌套保,问题最严重。后医保局据此认定其“超范围经营”。当时的官方结论指出,医院存在三大问题,包括提高规定价格收费、未经批准设置疼痛科并开展诊疗服务及收费、医保医师信息维护不完整等。其中第二条后果最严重。

辅仁医院受到处罚。自去年9月起,医保局暂扣向医院拨付该科室疼痛治疗涉及的约140万医保报销金,后续其他业务则照常拨付。此后医院和医保局的纠纷持续至今。

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宾县医保局一把火烧在欺诈骗保上,是执行国家医保局的部署,也和医保基金收支情况有关。宾县一共有33家定点医疗机构,其中半数以上为乡镇卫生院,另有县人民医院、中医院、辅仁医院等5家二级医院。几年来不但全县医保支出上涨,其中民办医院报销增长趋势明显,还有旧账的窟窿。

宾县医保局成立以前,基金监管职责分别属于卫健局和人社局,前者负责新农合,后者负责城镇职工医保和居民医保,城乡医保并轨后,管理仍然粗放。财新记者获得一份审计报告显示,2017年1至8月,宾县新农合经办机构因人力不足,一般只对定点机构上报的应补偿报表和承诺书审核,并没有对病历资料逐笔查阅。卫生部门与人社部门少有配合,部分政策也未能充分落实。如新农合报销管理系统中药品目录只识别药品名称,不分厂家和价格,“导致一个品名下,药价不受限制,报销范围只增不减。”

2017年宾县新农合与城镇居民保险合并过渡,当年新农合医保基金出现4000多万元亏空。接近医保局人士透露,虽然当时新农合划归人社部门管理,但险种仍然是分别运行、独立核算,当年新农合超支9000多万,“历史的滚存结余、预留风险金都花了,最后还剩4000多万没付”。

2019年2月,宾县医保局成立后,首先要填补历史遗留的基金缺口。前述知情人士说,由于县财政无力支付,最终以历史的基金结余堵上亏空额。3月,宾县在征缴中又发现一乡镇一笔100多万的医保基金挪用情况。

改变控费模式也成为医保局的一大抓手。财新记者了解到,在2019年定点医疗机构医疗服务协议签订时,废除每年根据上一年支出总额确定下一年报销额度的总额控费模式,改用患者次均费用作为唯一依据,原次均费用指标上调300元,二级医院人均2600元封顶,超过部分不予支付。

例如,宾县人民医院2018年实行总额控费时,医保设置的总额报销指标为4554万,当年实际拨付近5000万。2019年10月重新签订医保协议时,改为2600元的次均费用标准,最终全年医保拨付费用近4400万,较上一年少拨付近600万,次均费用不足2550元。

部分医院对此颇有微词。前述接近宾县医保局的人称,从2019年第四季度情况看,相比总额控费给过度医疗留了借口,次均费用模式下高发病未超额,控制不合理治疗效果明显。

打击欺诈骗保更被认为是“挤水分”的强力措施。2018年国家医保局打击欺诈骗保专项行动推向全国,重点查处不合理诊疗、诱导参保人员住院、套用项目收费、超标准收费等违规行为。哈尔滨陆续披露多起欺诈骗保案。2019年6月,紧挨宾县的延寿县一诊所被认定违规获取医保资质,并违规套取医保基金,县医保局正副局长均被移送司法机关。另一县级市尚志市也查出违规案例。

宾县医保局也志在必得。在大排查行动开始前,委托第三方审核了2017年基金亏空未拨付给医院的4000多万医药款,涉及30多家定点医疗机构2017年的病历。当时发现,乡镇卫生院入院标准低,皮炎、湿疹等也收治住院,已成为普遍现象。这次审核也确定了包括辅仁医院在内后续大排查的重点医院名单。

8月份大排查之后,稽核团队出具了一份潜在问题报告,显示宾县人民医院、辅仁医院、宾县中医院、哈尔滨民生医院等多家医院存在过度治疗及不合理用药。如宾县人民医院,报告提到普遍存在中药注射剂超医保限制用药、分解收费、过度检查等。

全县范围内的大排查涉及项目较为粗糙,并未深入检查。最终下发的整改通知中,绝大大部分医院涉及扣款和整改的金额不高,工作完成得很快。如在县人民医院,整改通知称,检查中发现不合理用药、不合规检查,按照医保目录管理要求扣款3344.92元。但宾县医保局和第三方在排查中认为,当地民营医院不规范行为更为严重。

2019年9月,宾县医保局对全县8家定点民营医院开展专项排查。第一家就是辅仁医院,并开出此轮行动中唯一重罚罚单,但后者拒绝接受。杨春燕指责医保局针对性执法,她1月份就曾告诉财新记者,140万元断流医院对于病人的垫付资金、员工工资、药品耗材货款压力骤升。疫情之后更有医生反映医院运营困难。

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这家2016年初运营的医院属于营利性综合医院,注册资本10900万元。创办三年以来医院营收逐步上升。杨春燕称,2016年医院刚建立时,全县精准扶贫工作正开始,由于不允许收病人自费费用,当时没有医院愿意接手。宾县政府将辅仁医院设为精准扶贫定点医院后,医院收治大量贫困患者。后续扶贫报销比例提高后,多家医院也纷纷参与。医院在扶贫业务积累患者基础上同时拓展其他业务。“第一年大赔,第二年小赔,第三年持平,刚刚要转机,医保局就给我们整这一下。”

2019年纠纷期间,辅仁医院自称已多方投诉举报。而刘雅晶也透过医保局系统向上反映情况。最终形势逆转,黑龙江省卫健委作出表态。今年5月,宾县政府委托黑龙江金马律师事务所出具了一份咨询意见,该意见称,疼痛科争议应交由卫生部门认定,否认了医保局执法的正当性。

宾县医保局进退两难,曾在6月初用一整天时间开会研究如何撤销稽核结论。6月17日,宾县医保局作出结论,仅追回辅仁医院疼痛诊疗项目椎管内麻醉超出二级医院收费的近2.9万元,并要求完善医保医师信息维护工作。但认定疼痛科违规设置涉及的近140万费用,确认将继续拨付。对医院是否违规的认定,需由宾县卫生健康局作出。

执法意见撤回后,至于是否需要再对辅仁医院进行深入调查,内部出现了分歧。不少人主张放弃。前述接近宾县医保局的人士说,“政府也没成立联合调查组,都在互相观望”。事情近乎不了了之。

“套保”争议

究竟谁是谁非?辅仁医院的违规争议,焦点在于疼痛诊疗项目。宾县医保局方面称,大排查中,辅仁医院存在过度用药、过度治疗问题。对照金保工程系统数据,发现“疼痛科”会诊极为频繁。2019年1-7月,辅仁医院患者总人数774人,接受各类麻醉治疗465人,占比60.08%,被指“过于集中”。争议由此而来。

稽核团队认定医院“套保”。所谓套保,指的是医疗机构以挂床、冒名等多种方式套取医保基金,《刑法》第二百六十六条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于诈骗公私财物的行为。受委托参与稽查的是阳光人寿保险股份有限公司黑龙江中心支公司(下称阳光保险)和黑龙江贝玺商务咨询有限公司(下称贝玺商务)。两家机构又派遣了数名专家前往现场,刘新峰有多年医保机构从业经验,是其中成员之一。

据贝玺商务出具的辅仁医院检查报告,指控辅仁医院疼痛治疗涉嫌套用医保编码。稽查人员调取2019年1-7月的麻醉用药情况,发现该院疼痛治疗中麻醉类药品利多卡因(规格0.5mg/10mL)共使用126支,但椎管内麻醉和神经阻滞麻醉的治疗记录却高达5616次。

刘新峰说,这些数据是稽核人员挨个病历核查得出,椎管内麻醉时,每人每次最少使用一支利多卡因,但一共只用100多支很不正常,且病历记载中,医嘱单只有治疗项目,没有相应用药记录、配套耗材等,甚至有不符合麻醉止疼治疗情况。“病历上大范围的不体现很异常。”

椎管内麻醉和神经阻滞麻醉既可以是手术麻醉方式,也可以用作疼痛治疗。椎管内麻醉包括腰麻、硬膜外阻滞、骶管、腰麻硬膜外联合阻滞等,常用于下腹部手术、冠心病辅助治疗等;神经阻滞麻醉涉及颈丛、臂丛、星状神经等多种神经,多属局部麻醉,可用于手部骨折等手术。在疼痛治疗中,这两类麻醉方式也可用于颈椎、腰椎疼痛等疾病的治疗。

辅仁医院2019年1月才设立疼痛治疗。杨春燕说,自己曾连续15天到哈尔滨一家公立三甲医院进行星状神经节阻滞治疗,发现患者众多。这种疗法具体是通过在星状神经节部位注射麻醉药物,阻断神经节的功能,用以缓解疼痛,实现对面瘫、耳聋、颈椎病、心绞痛、结肠炎等症状的控制。此后辅仁医院聘请退休医生李万森担任疼痛科主任医师。2019年初后辅仁医院的神经阻滞麻醉和椎管内麻醉项目基本由其主导。

对于稽核发现的用药漏洞,杨春燕反驳,自己当时在哈尔滨就诊时,每次打包收费210元,包括注射器、盐水、利多卡因药、劳务技术费用等项目,辅仁医院也借鉴了这一收费方式,因此病历记录中不需要书写麻醉药品、耗材等内容。

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稽核团队还指出,病人主诉疼痛位置与治疗项目不匹配。刘新峰说,部分患者确实也有在腰上打针,但并非椎管内麻醉。他怀疑院方使用封闭针替代了椎管内麻醉。“椎管内麻醉后失去知觉,但走访的病人反映还能走路。”

不过,美中爱瑞肿瘤医院(筹)院长、前北京协和医院麻醉疼痛科主任医师徐仲煌提示,椎管内麻醉用于疼痛治疗或作为手术麻醉方式时,两者目的不同,所使用的药物种类、剂量和浓度也常常不尽相同,例如疼痛治疗时局麻药物通常浓度较低,对运动神经阻滞程度低,因而不排除患者有可能起身活动。

更受质疑的是,这些麻醉项目出现在部分病人的长期医嘱单中。财新记者获得一份患者病历显示,其2019年5月7日在辅仁医院内科诊断为腔隙性脑梗死,之后李万森5月10日会诊医嘱建议星状神经阻滞一日两次,骶管阻滞一日一次。该病人5月18日出院,共进行8次椎管内麻醉和16次神经阻滞麻醉,涉及总费用6240元。

徐仲煌说,椎管内麻醉虽可用于不同疼痛治疗,但由于其潜在的风险,一般不可列为长期医嘱。即便是相对风险较低的神经阻滞用于疼痛治疗,通常也是一天一次,并且会在病历中注明持续时间。两者皆属有创操作,长期使用有可能导致感染、局部血肿等,尤其是椎管内给药,一旦发生椎管内血肿,患者有截瘫风险。“如果作为长期医嘱,肯定有问题。”

此外,刘新峰反映,辅仁医院还开展了“三氧疗法”,但未体现在病历中,有可能被“移花接木”。此前,宾县多家民营医院开设有三氧疗法,宣传中号称“自体血回输疗法”,从病人身上抽取一定量血液,注入臭氧等气体后再回输。一名当地医生说,辅仁医院三氧疗法在宾县开设较早,并有不少当地干部体验过。大排查后,民营医院这些三氧疗法项目基本都已撤销。

刘新峰怀疑,辅仁医院可能将部分患者的三氧疗法按照麻醉治疗项目登记。“有一个是我电话随访的,用的是三氧疗法,医院记成椎管内麻醉。这就涉嫌套保了。”一名辅仁医院离职医生也说,自己在医院工作时曾目睹患者接受三氧疗法,病历显示为疼痛诊疗项目。

对于药品数和治疗项目数的差距,刘新峰说,如要进一步确证,需封存医院账目,细致检查药品、耗材的进销存记录,匹配不上就涉嫌违规。但宾县医保局一直没有对此调查。

过度诊疗等也是稽核团队质疑的重点。刘新峰介绍,医院涉嫌诱导患者治疗, “超过半数患者入院诊断与出院诊断不一致,不管什么病入院,到最后总要把颈椎和腰椎给治了,一般金额都在7000块钱左右,最主要涉及贫困户,报销比例超过90%。”

医保报销环节也疑点重重。按照哈尔滨市医保报销政策,神经阻滞麻醉和椎管内麻醉属甲类收费类别,医保全额支付,但应在手术麻醉项下方能报销。而辅仁医院的麻醉并非与手术有关,稽核团队认为不应报销。

宾县医保局曾就此向哈尔滨有关医院咨询,发现报销环节疼痛治疗也使用了手术麻醉的编码。徐仲煌说,疼痛科民众需求高,但技术门槛相对较低,近年来在地方、民营医院格外吃香。但作为新兴学科,目前国家卫生医疗的收费体系尚未成熟,很多疼痛治疗方式目前没有合理的收费标准。而民营医院为了生存,以疼痛治疗贴靠手术麻醉治疗收费实现医保报销,在国内并不属少见。目前医界也在探讨疼痛治疗医保收费标准,通过完善收费体系使其合法化。

但刘新峰认为,上述行为即为套保。他回忆稽核的过程,先是发现了几份主诉脑梗入院的病历,最终主要的治疗都落在颈椎问题,“结果越查越多”。刘新峰认为,应当把病历封存,移交公安部门查处,“最后骗保不骗保跟医保没关系”。

最终的结论由宾县医保局作出,定性比“套保”更为温和。在2019年10月宾县医保局提交的稽查意见中,内容在第三方团队的报告基础上作了大幅删减。刘雅晶解释,打击欺诈骗保行动最主要是起到震慑作用,且基层专业能力不足,并不想“一刀下去切掉所有的茬”。

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两部门暗战

不过,医保局这一决定反而引来口水战。焦点在于,医院是否违规设立科室,按现有法规应由卫生部门认定。就此,2019年10月,宾县医保局曾两次向卫健局发出协助调查函,但未得到回函,最后在卫健部门意见缺席的情况下发出了稽查通知。

此前的9月10日,宾县医保局基金监管小组曾给宾县卫监局发函,称排除中发现,宾县定点医院普遍存在入院标准低、过度检查、过度用药等问题,建议卫健局进一步整顿和规范医院医疗行为。

医保局方面认为“超范围经营”有据可查。按原卫生部2007年发布的疼痛科诊疗科目设置通知, 医疗机构增加疼痛科需向地方卫生行政部门提出申请,经审核后登记,方能设立。而黑龙江省卫计委2016年核准的辅仁医院执业许可证上,未显示设有疼痛科,但在辅仁医院会诊单、医院宣传板、露天广告中均提及“疼痛科”字样;住院病案中,多个医师的病程记录也出现请疼痛科会诊的意见。

但院方辩称未建立疼痛科,仅是开设疼痛诊疗项目。杨春燕说,疼痛科设定需满足一定医护配备标准,但辅仁医院专门的疼痛治疗医生仅有李万森一人,其资质也只是外科医生。争议之中,院方拆除了原本设在门诊楼4楼的疼痛诊疗室,李万森去年8月已离职,不过疼痛诊疗仍在继续。

杨春燕还对稽核团队的专业性提出质疑。她认为如果要调查医疗机构,要组织涵盖各个科室的专家团队。“卫健委组织这个团队一定是最专业的,而且医疗机构到底有问题没问题,决策权也在卫健委,不在医保局。”

胶着几个月后,黑龙江省卫健委发出一封有利于医院的公函。函件称,12月23日,执法人员现场检查时未见黑龙江辅仁医院设置“疼痛科”科室,若辅仁医院在实际诊疗活动中设置“疼痛科”,则属于超范围经营。这一判断模棱两可,并未给医保局提供支持。

今年5月,宾县医保局就辅仁医院是否超范围经营等问题请求法律援助。宾县政府委托黑龙江金马律师事务所出具咨询意见,也认定根据现有资料不足以判断辅仁医院“超范围经营”。咨询意见认为此事应移交卫生行政部门裁定。同月,宾县卫生局回函称,曾在2019年10月、11月、12月连续3次现场检查,未发现该医院设置“疼痛科”科室。这也意味着,宾县医保局对辅仁医院的稽核意见被推翻。6月17日,宾县医保局撤回了先前对辅仁医院下达的稽查通知。

基金监管失范

宾县医保局“打击欺诈骗保”行动执行不下去,甚至被县政府否定,其核查医院账目的方式也被认为不够规范。这在基层并不鲜见,监管者扎根的复杂土壤最终也成为控费行动能否顺利实施的一个关键因素。

医疗行业进入门槛高,基层医保部门专业力量不足是普遍现象。宾县医保局内设综合股和业务股两个机构,配有7个行政编制。除正副局长外,其余5人分属两个股。医保局下属事业单位宾县社会医疗保险局有30多人,负责整合后三类医保的经办。财新记者今年1月造访时,医保局尚无独立办公地点,在宾县退役军人事务局临时借用了2间办公室,当时7名编制人员还未配齐,且现有成员均无医保背景。

宾县医保局成立了12人的基金监督小组。但鉴于医保稽核的专业壁垒,刘雅晶想到寻找第三方机构代劳,阳光保险和贝玺商务由此介入。辅仁医院认为,医保局委托第三方机构核查账目,并未通过公开招标采购。

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更致命的是,辅仁医院方面举报, 2019年曾借故送刘雅晶1万元“贺礼”。6月22日,宾县县委常委会议通过给予刘雅晶“党内警告”的决定,最终尚待宾县纪检委作出正式决定。

也有其他医院对稽查结果提出异议。大排查期间,宾县医保局对哈尔滨民生医院下发的整改通知称,有15名患者存在过度检查、过度用药、用药不合理、诊断不成立等情况,并做出扣款处理。今年1月,哈尔滨民生医院一名负责人曾告诉财新记者,对稽查中涉及的几名患者结果提出异议,并向宾县医保局申请行政复议,但医保局一直未回复。

辅仁医院还指责稽核团队配置人员不够专业,甚至弄丢一本病历。据了解,派往宾县的工作组一共8人,包括1名医保专家、2名临床医师、1名药学博士、1名护士长和3名护士。贝玺商务介绍,通常情况下,去医院检查一般有临床专家组、审计会计组、信息组,由于项目费用不高,只派了临床专家组前往宾县。

医保部门直接聘请商业保险机构参与医保稽查的情况尚属新事物,但在不少参与大病医保项目的地区,医保稽查中往往是医保局带队检查,执行方是保险公司。

按国家医保局下发的2019年医保基金监管工作通知,地方可以引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管。

但第三方机构的核查能力也存在瓶颈。一名商业保险机构医保稽查人员告诉财新记者,会计师事务所检查主要涵盖是账目、购销存记录,但诊疗过程往往更容易出现问题,专业性欠佳的核查团队很难查出。曾参与医疗(药、信息)核查服务的平安医疗健康管理股份有限公司(下称平安医保科技)方面则介绍,第三方在稽查中一般对有举报线索的以及医保基金占比和规模高的医院进行审查,遇到医院抵制,往往需要医保局出面协调。

平安医保科技方面分析称,现阶段医保合规类稽查尚有法可依,但涉及到依据医学类经验查出的问题,由于缺乏明确法律依据,医院很可能不认稽查结果。比如肺炎患者尤其是45周岁以下的患者,诊疗过程一般不需要免疫指标(细胞免疫、体液免疫)、心肌酶谱(一种检查心脏损失的指标)等检查,若某医院肺炎患者广泛出现这些检查,就涉嫌过度诊疗,但医保政策及法律均没有相关规定。

医保基金监管涉及多部门联动,尤其是卫生部门。宾县医保案中,刘雅晶提出,医保局有义务监督不规范诊疗产生的费用,但很多权限又不在医保。“顶层设计不健全的情况下,下面怎么干?卫生不认,是不是医保就不能去处置,权限界定到底怎么划分?”

目前,商保机构参与稽查的行业规范尚不明确。2019年4月,国家医保局对《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(下称条例)公开征求意见,今年5月,司法部又对基金条例召开集中研讨会,目前版本较征求意见已作出大幅修订,但最终版本尚待进一步推敲。中国政法大学民商经济法学院社会法研究所所长娄宇分析,从征求意见文本看,亮点是对经办机构的协议监管义务和行政机构的行政监管义务细化,经办机构可以采取警示约谈、限期整改、暂停拨付等措施,直至暂停和解除协议,而有关行政机关可以责令停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格,并规定了罚款金额对应的违规情形,限制了行政机关的自由裁量权。

一名参与修订的医保专家建议,行政监管应该更强调欺诈骗保行为的处置,且需要重罚。对于不合理治疗,应该通过协议监管更多约束。

目前已知该条例最终将由国务院层面发出,发布前也会征求卫健委意见。“条例实际上就是授权给医保局,明确执法时享有哪些权利。”一位参与修订的法学家说,此次修订过程中亦特别强调联合执法,比如在执法中卫健委的参与将增加对医院的震慑力,违反卫生部门法规时可以马上做决定。但公立医院往往与卫健部门联系密切,联合执法可能会存在利益冲突问题。目前立法工作仍在进行中,包括协议监管与行政监管界限、处罚权限大小、不合理治疗监管等存在较大分歧。

据国家医保局数据,2019年全年打击欺诈骗保共追回资金115.56亿元。相比医保基金一年收入,过百亿的欺诈骗保追回资金并不算多。清华大学医院管理研究院高级顾问、教授刘庭芳说,全国医保基金目前已达到近3万亿,每年支出以后还略有结余。但局部地区暴露出来的问题,特别是欺诈、骗保、过度医疗行为,对基金已造成很大风险。

他认为,国家医保局刚刚组建,“三保合一”也是新事业,政府管理和学界研究与实际现状差距很大。他说,医改重要任务是分级诊疗,目的要使县和县以下大量病人或者90%以上的大病留在县域层面,这其中医保角色非常重要。但县域医保目前尚未或很难掌握真实情况,“无论是研究还是管理,都是目前整个医保系统的薄弱环节。” 一名资深保险从业人士认为,上述条例出台后,在大城市实施效果会远远超过县域,县域特殊情况太多,很多都需要变通。

更难的是,在识者看来,现有控费格局下,医保和医疗机构渐成“猫鼠”关系,这并不能从根本上解决优质医疗服务供给不足的真正难题。

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